טופס ביטוח רכב
פרטים להתקשרות עימך
שם מלא:
כתובת:
טלפון:
טלפון נייד:
פקס:
טלפון בעבודה:
אמייל:
סוג ההצעה המבוקשת



פרטי הרכב
סוג הרכב:
יצרן:
שנת ייצור:
מנוע:
תיבת הילוכים:
נפח מנוע:
תקופת הביטוח
תאריך התחלת הביטוח: לוח שנה
פרטי הנהג/ת
נהגים:
גיל הנהג/ת הצעיר/ה ביותר:
נהג/ת חדש/ה:
* פחות משנה רשיון
נסיעה בשבת:
מצב תביעות (ב 3 שנים אחרונות)
בשנה האחרונה:
לפני שנתיים:
לפני 3 שנים:
הרחבות אחרות
רדיו/טייפ ע"ס:
פרטים נוספים:
הערות: