טופס ביטוח דירה
פרטים להתקשרות עימך
שם מלא:
כתובת:
טלפון:
טלפון נייד:
פקס:
טלפון בעבודה:
אמייל:
סוג ההצעה המבוקשת


סוג הבית ואזור מגורים
אזור מגורים:
סוג הבית:
פרטי המבנה
סכום ביטוח למבנה:
שטח הדירה במ"ר :
הדירה נמצאת בקומה : מתוך
מיגון הדירה: דלת פלדה מערכת אזעקה חבור למוקד אחר
האם נגרם נזק לדירה ב 3 השנים האחרונות? : פרט
נזקי רעידת אדמה למבנה:
נזקי צנרת למבנה:
פרטי התכולה
סכום ביטוח לתכולה:
סכום ביטוח לתכשיטים:
נזקי רעידת אדמה לתכולה:
מעוניין בשירות תיקונים למכשירים חשמליים? :
עסק הפועל בדירה:
האם נדרש כיסוי לפעילות עסקית? :

מה סוג הפעילות?
האם נדרש כיסוי חבות מעבידים לפעילות עסקית :
האם נדרש כיסוי צד שלישי לפעילות עסקית ? :
הערות: